一、參保人員憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，杜絕冒名住院和掛名住院。出院時(shí)，參保人員應(yīng)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用，在結(jié)算單據(jù)和結(jié)算發(fā)票簽字確認(rèn)并留下聯(lián)系方式。

　　二、 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付不得超過當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)較高支付限額。

　　三、 職工醫(yī)保按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)的參保人員，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照雅安市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在非核準(zhǔn)常駐居住地住院的，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1000元，省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1400元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)退休職工為87%，在職職工為82%。

　　四、居民醫(yī)保按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)的參保人員，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照雅安市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在非核準(zhǔn)常駐地住院的，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1000元，報(bào)銷比列為60%;省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1400元，報(bào)銷比列為50%。

　　五、在一個(gè)自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

　　六、 參保人員因惡性腫瘤(包括白血病)、精神病或慢性腎功能不全需透析治療為第一診斷在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以參保人員該年度所住較高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地就醫(yī)人員在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院治療的參照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　七、參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付記錄的過程。參保人員住院過程中因墊資費(fèi)用過大，可辦理中途結(jié)算，中途結(jié)算前后兩次住院應(yīng)視為一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和住院總費(fèi)用。

　　八、 連續(xù)住院30日以上的在院病人應(yīng)在每年12月25日辦理一次年終結(jié)賬，辦理年終結(jié)賬后自然年度內(nèi)出院的不再計(jì)算起付線。次年1月1日后出院的需重新計(jì)算起付線。

　　九、參保人員住院以入院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例，以出院日期計(jì)算住院次數(shù)、基金較高支付限額。如遇重大政策調(diào)整或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整的，應(yīng)在執(zhí)行之日前進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，報(bào)銷比例分段進(jìn)行，起付線進(jìn)行補(bǔ)差。

　　十、住院人員出院帶藥實(shí)行限量管理，急性病較長(zhǎng)為5日，慢性病較長(zhǎng)為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用的，統(tǒng)籌基金均不予支付。

　　十一、 參保人員住院床位費(fèi)報(bào)銷執(zhí)行《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》C級(jí)三人間病房標(biāo)準(zhǔn)，?？漆t(yī)院或?qū)？撇》靠稍诖嘶A(chǔ)上按規(guī)定上浮。監(jiān)護(hù)病房報(bào)銷按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，層流病房參照監(jiān)護(hù)病房報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，且不再支付住監(jiān)護(hù)病房、層流病房期間普通病房費(fèi)用。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷。異地住院人員參照此報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　十二、在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，其設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷;低于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。

　　十三、 未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷;低于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。

　　我市未確定物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，參照當(dāng)?shù)赝?jí)公立醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

　　十四、本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥固定處方需報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

　　十五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，未申請(qǐng)或申請(qǐng)未批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　十六、 參保人員因患惡性腫瘤需放化療在二級(jí)及以上公立醫(yī)院住院期間，因病情需要使用超目錄國(guó)產(chǎn)(不含港、澳、臺(tái)地區(qū))藥品，須由副主任及以上醫(yī)師填寫《惡性腫瘤需放化療超目錄用藥申請(qǐng)單》并附藥品說明書，經(jīng)科主任審批簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門或醫(yī)務(wù)部門蓋章，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后納入住院費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

　　十七、參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用，按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行報(bào)銷，在搶救結(jié)束3個(gè)月內(nèi)，由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，逾期不予受理：

　　(一)財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

　　(二)家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

　　(三)死亡證明復(fù)印件;

　　(四)門診病歷原件或復(fù)印件(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

　　(五)社會(huì)保障卡復(fù)印件;

　　(六)代辦人身份證復(fù)印件。

　　十八、 參保人員因病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付。因急診(須急癥)、搶救，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

　　在急診(須急癥)、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：

　　(一)財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

　　(二)本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

　　(三)急診、搶救門診病歷原件或復(fù)印件(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章)

　　十九、 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制及病情需要，需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、檢查、治療的，須由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫《外診外檢外購(gòu)申報(bào)單》并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購(gòu)醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：

　　(一)財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

　　(二)本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

　　(三)《外診外檢外購(gòu)申報(bào)單》。

　　二十、 國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在未納入生育保險(xiǎn)參保范圍前且按規(guī)定參加了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，其產(chǎn)生的符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，參照生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中支付。若未達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。

　　靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員在未納入生育保險(xiǎn)參保范圍前產(chǎn)生的符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，參照生育保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的50%在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。若未達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。

　　以上三類參保人員生育時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病且住院醫(yī)療費(fèi)用超過生育保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

　　參保人員報(bào)銷時(shí)需提供以下資料：

　　(一)生育服務(wù)證復(fù)印件;

　　(二)出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。

　　二十一、 參加了職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的婦女，符合計(jì)劃生育政策生育的，其新生兒在出生后30日內(nèi)因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，可隨母親按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷，參保人員需提供以下資料：

　　(一)生育服務(wù)證復(fù)印件;

　　(二)出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。

　　二十二、 參保人員在《辦法》統(tǒng)籌區(qū)外非異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院時(shí)，應(yīng)由個(gè)人先行墊付，在出院后3個(gè)月內(nèi)，持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷：

　　(一)出院證或死亡證明(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

　　(二)住院費(fèi)用匯總清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

　　(三)財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

　　(四)社會(huì)保障卡或其他醫(yī)保參保證明復(fù)印件;

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)院證明和醫(yī)院等級(jí)證明。

　　因報(bào)銷情況需要，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在向參保人員說明情況后，可要求參保人員提供住院病歷全套復(fù)印件(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章)等其他資料;若參保人員還符合本辦法其他報(bào)銷情況還需按規(guī)定提供所需資料。

　　二十三、 參保人員未能提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;參保人員未能提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可不予支付。

　　二十四、《辦法》第三十五條的規(guī)定只適用于符合報(bào)銷范圍住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。

　　二十五、《辦法》第四十條第(四)款的規(guī)定只適用于符合報(bào)銷范圍住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不予報(bào)銷。